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教案:手术前后病人的护理_手术后病人的护理

2020-05-07 14:45:16 来源网站: 立夏范文网

教案:手术前后病人的护理_手术后病人的护理

  教学目的与要求:

  1.掌握手术后护理措施

  2.掌握手术后常见并发症的种类及护理措施

  基本内容

  第六章 手术前后病人的护理

  第二节 手术后病人的护理

  病人自手术完毕回病室直至出院阶段的护理,称为术后护理。

  [护理评估]

  (一)心理状况 手术后是病人心理反应比较集中、强烈的阶段,会有新的心理变化,如担忧疾病的病理性质、病变程度等;手术已致正常生理结构和功能改变者担忧手术对今后生活、工作及社交带来的不利影响;此外,切口疼痛、不舒适的折磨或对并发症的担忧,可使病人再次出现焦虑,甚至将正常的术后反应视为手术不成功或并发症,加重对疾病预后不客观的猜疑,以致少数病人长期遗留心理障碍而不能恢复正常生活。

  (二)手术类型和麻醉方式

  不同类型的手术,涉及的范围、大小及持续时间各异,术中出血量、补液量、安置的引流管及不同麻醉方式使术后观察和护理的要点亦不尽相同。

  1.手术类型

  (1)按手术期限分类

  大致分为三类:①择期手术:手术日期的迟早不影响治疗效果,有充分时间完善各项术前准备,以减少术后并发症,如胃、十二指肠溃疡行胃大部分切除术等。②限期手术:手术时间虽然可以选择,但不易延迟过久,如恶性肿瘤根治术等。③急症手术:对于危及生命的疾病,应根据病情轻重缓急、在最短时限内完善必要的准备,争分夺秒地进行紧急手术,以挽救病人生命。

  (2)按手术范围分类 可分为大手术、中手术、小手术及微创手术。2.麻醉方式分类 可分为区域麻醉和全身麻醉两大类。

  (三)身体状况

  1. 生命体征:包括体温、脉搏、呼吸、血压。

  2.切口状况:有无渗血、渗液、感染及愈合不良等并发症。

  3.引流管与引流物:术中是否安置引流管、术后引流是否通畅,引流物量、色、质的观察等。

  (四)辅助检查 血、尿常规、生化检查、血气分析,必要时可行胸部X摄片、B超、CT、MRI检查等,了解脏器功能恢复状况。

  [护理诊断/问题]

  (一)知识缺乏 缺乏有关术后方面的知识。

  (二)疼痛 与手术创伤、安置引流管有关。

  (三)尿潴留 与麻醉剂残余作用未完全消失、切口疼痛、病人不习惯在床上排尿。

  [预期目标]

  (一)病人能复述术后饮食、活动、切口护理、导管护理的要点和相关知识且能正确进行功能锻炼和自我保健。

  (二)病人疼痛减轻或消失。

  (三)病人能够有意识地排尿。

  [护理措施]

  (一)一般护理 护士应根据病人术中、术后的具体情况及出现不适的原因做好病人及家属的解释工作,并给予对症护理;避免各种不良刺激,缓解不良心理反应,做好针对性的心理疏导;创造安静、舒适的病区环境,保证病人有足够的休息和睡眠,以利早日康复。术后恢复饮食的时间视手术部位而定:①非消化道手术:根据手术大小、麻醉方式以及麻醉后的反应决定开始进食的时间。局部麻醉术后,病人很少出现全身性反应,术后即可依病人需求进食;经蛛网膜下腔和硬膜外腔麻醉术后6小时,病人清醒,无明显恶心、呕吐等不适时可开始进食,并根据病情、转归及时调整饮食种类;②消化道手术:术后48—72小时禁食,待肠蠕动恢复、肛门排气、胃管拔除后,开始进流质饮食,逐渐过渡到半流质和普食。还应鼓

  励病人多进食易消化、高蛋白、高能量、富含维生素和膳食纤维的食物。静脉补液 目的在于补充病人禁食期间所需的液体和电解质,若禁食时间较长,需提供肠外营养支持,以促进合成代谢。

  (二)生命体征的观察 根据手术大小,定时监测体温、脉搏、呼吸、血压。病情不稳定或特殊手术者,应送人重症监护病房,随时监测心、肺等生理指标,及时发现呼吸道梗阻、伤口、胸腹腔以及胃肠道出血和休克等的早期表现,并对症处理。

  1.血压 中、小手术后每小时测血压一次,直至平稳;大手术后或有内出血倾向者必要时可每15—30分钟测血压一次,病情稳定后改为每1—2小时一次,并做好记录。

  2.体温 体温变化是人体对各种物理、化学、生物刺激的防御反应。体温升高,常提示某种刺激的存在。术后24小时内,每4小时测体温一次,随后每8小时1次,直至体温正常后改为一天2次。3.脉搏 随体温而变化。失血、失液导致循环容量不足时,脉搏可增快、细弱、血压下降、脉压差变小;但脉搏增快、呼吸急促,也可为心力衰竭的表现。

  4.呼吸 随体温升高而加快,有时可因胸、腹带包扎过紧而受影响。若术后病人出现呼吸困难或急促时,应先检查胸、腹带的松紧度,适当调整,但仍应警惕肺部感染和急性呼吸窘迫综合征的发生。

  (三)体位 根据疾病性质、全身状况和麻醉方式,选择利于病人康复、活动及舒适的体位。全身麻醉尚未清醒者,取平卧位,头转向一侧,避免口腔分泌物或呕吐物误吸人气道;椎管内麻醉者,应平卧6—8小时,以防因脑脊液外渗致头痛;全身麻醉清醒后及局部麻醉者,可视手术和病人需求安置体位。颅脑手术后,无休克或昏迷,可取15~30℃头高脚低斜坡卧位;颈、胸部手术后,多采用高半坐卧位,便于呼吸和有效引流;腹部手术后,多采用低半坐卧位或斜坡卧位,既能降低腹壁张力,减轻切口疼痛,又利于呼吸;腹腔内有感染者,若病情许可,应尽早改为半坐位或头高脚低位,以利有效引流;脊柱或臀部手术后,可采用俯卧或仰卧位。

  早期活动可增加肺通气量,有利于肺扩张和分泌物的排出,预防肺部并发症;促进血液循环,防止下肢静脉血栓形成;促进肠蠕动,增进食欲,防止腹胀和肠粘连;有利于膀胱功能的恢复,预防尿潴留。根据病情轻重和病人的耐受程度循序渐进:术后第1—2天,开始床上运动,如深呼吸、足趾和踝关节伸屈、下肢肌肉交替松弛和收缩、间隙翻身等;术后第3—4天可试行离床活动,先沿床而坐、再床旁站立、室内慢步行走,最后至户外活动。但休克、心力衰竭、出血、严重感染、极度衰弱及有制动要求者的活动,应根据其耐受程度而定。

  (四)切口护理 观察切口有无出血、渗血、渗液、敷料脱落及局部红、肿、热、痛等征象。若切口有渗血、渗液或敷料被大小便污染,应及时更换,以防切口感染;若腹壁切口裂开,应先用无菌纱布或无菌巾覆盖;四肢切口大出血,先用止血带止血,再通知医师紧急处理。

  切口的愈合分为三级,分别用“甲、乙、丙”表示。①甲级愈合:切口愈合优良,无不良反应;②乙级愈合:切口处有炎症反应,如红肿、硬结、血肿、积液等,但未化脓;③丙级愈合:切口化脓需切开引流处理。

  缝线拆除时间依据病人年龄、切口部位、局部血液供应情况而决定。头、面、颈部手术后3-5天拆线;胸部、上腹部、背部、臀部为7—9天;下腹部、会阴部为5—7天;四肢为10—11天(近关节处可适当延长),减张缝线为14天,必要时可间隔拆线。青少年病人因新陈代谢旺盛,愈合快,可缩短拆线时间;年老体弱、营养不良、糖尿病者则宜酌情延迟拆线时间。

  (五)引流管护理 种类甚多,多置于体腔(如胸、腹腔等)和空腔脏器(如胃、肠、膀胱等)。定期观察引流是否有效,引流管是否通畅,有无阻塞、扭曲、折叠和脱落,并记录引流物的量、色、质。乳胶引流片一般于术后1—2天拔除;单腔或双腔橡皮引流管多用于渗液较多、脓液稠厚者,大多要2—3天才能拔除。胃肠减压管一般在胃肠道功能恢复、肛门排气后,即可拔除。

  (六)常见不适的护理

  1.疼痛 麻醉作用消失后,病人可出现疼痛。凡增加切口张力的动作,如咳嗽、翻身等都会加剧疼痛。术后24小时内疼痛最为剧烈,2—3天后逐渐缓解。若疼痛呈持续性或减轻后又加剧.需警惕切口感染的可能。国际常用的疼痛评估法有视觉模拟评分法、口述评分法、McCil疼痛问答法三种。护士通过对疼痛的性质、时间和程度,病人的面部表情、活动、睡眠及饮食等的观察,作出正确的评估并对症护理。首先,妥善固定各类引流管,防止其移动所致切口牵拉痛;其次,指导病人在翻身、深呼吸或咳嗽时,用手按压伤口部位,减少因切口张力增加或震动引起的疼痛;指导病人利用非药物措施,如听音乐、数数字等分散注意力的方法减轻疼痛;医护人员在进行使疼痛加重的操作,如较大创面的换药前,适量应用止痛剂,以增强病人对疼痛的耐受性。小手术后口服止痛片对皮肤和肌肉性疼痛有较好的效果。大手术后1—2日内,常需杜冷丁肌内或皮下注射(婴儿禁用),必要时可4—6小时重复使用或术后使用镇痛泵。注射止痛剂前,应评估:①疼痛的部位、性质、强度。疼痛由近期手术切口所致者,可立即给予止痛剂;若为胸痛者,注意是否系心肌细胞缺氧所致,应加强心功能的评估;石膏或夹板固定者主诉肢体疼痛,应观察是否因石膏或夹板固定过紧影响血循环、导致组织缺血、坏死,防止盲目使用止痛剂而掩盖病情真相。②测量血压,血压偏低者止痛剂应减量;③膀胱是否充盈,病人是否己能自行解尿;④有否腹胀,手术后病人因麻醉剂残余作用和活动受限常会出现腹胀,并致切口张力增加,产生疼痛。

  2.发热 是人体对手术、创伤作出的炎症性反应。手术后病人的体温可略升高,幅度在0.5—1C°,一般不超过38.5C°,临床称之为外科手术热。少数病人术后早期体温可高达40℃,仍可视为术后反应,常常是由于代谢或内分泌异常、低血压、肺不张和输血反应所致。但若术后3—6天仍持续发热,则提示存在感染或其他不良反应,手术切口和肺部感染是常见原因;术后留置导尿容易并发尿路感染;若持续高热,应警惕是否存在严重的并发症如腹腔残余脓肿等。医护人员应根据病情和术后不同阶段可能引起发热的原因加以分析,同时加强观察和监测,如胸部x线摄片、伤口分泌物的涂片和培养、血培养、尿液检查等,以明确诊断并对症处理。高热者,物理降温,如冰袋降温、酒精擦浴等;必要时可应用解热镇痛药物;此外,保证病人有足够的液体摄人;及时更换潮湿的床单位或衣裤。

  3.恶心、呕吐 常见为麻醉镇痛后的反应,一般于麻醉作用消失后自然消失;其次为颅内压升高、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、低钾、低钠等所致。若腹部手术后病人出现频繁呕吐,应警惕急性胃扩张或肠梗阻。护士应观察病人出现恶心、呕吐的时间及呕吐物的量、色、质并做好记录,以利诊断和鉴别诊断;稳定病人情绪,协助其取合适体位,头偏向一侧,防止发生吸人性肺炎或窒息;遵医嘱,使用镇静、镇吐药物,如阿托晶、奋乃静或氯丙嗪等。

  4.腹胀 常见原因是胃肠道功能受抑制,肠腔内积气过多。随手术应激反应的逐渐消退,胃肠蠕动功能恢复、肛门排气后,症状可自行缓解。若术后数日仍未排气,且伴严重腹胀,肠呜音消失,可能为腹腔内炎症或其他原因所致肠麻痹;若腹胀伴阵发性绞痛,肠鸣音亢进,甚至有气过水音或金属音,警惕机械性肠梗阻。严重腹胀可使膈肌抬高,影响呼吸功能;使下腔静脉受压影响血液回流;影响胃肠吻合口和腹壁切口的愈合。故需及时处理:持续性胃肠减压、肛管排气及高渗溶液低压性灌肠等;鼓励病人早期下床活动;非胃肠道手术者,使用促进肠蠕动的药物,直至肛门排气;已确诊为机械性肠梗阻者,在严密观察下经非手术治疗未缓解者,完善术前准备后再次手术治疗。

  5.呃逆 常见原因可能为神经中枢或膈肌直接受刺激所致,大多为暂时性,亦可为顽固性。手术后早期发生者,可经压迫眶上缘、抽吸胃内积气和积液、给予镇静或解痉药物等措施得以缓解。如果腹部手术后出现顽固性呃逆,应警惕吻合口或十二指肠残端瘘导致的膈下感染。

  6.尿潴留 术后常见。主要系全身麻醉或蛛网膜下腔麻醉后排尿反射受抑制、切口疼痛引起膀胱和后尿道括约肌反射性痉挛及病人不适应床上解尿体位等所致。若病人术后6—8小时尚未排尿,耻骨上区叩诊有浊音区,基本可确诊为尿潴留。对尿潴留者先应稳定病人的情绪;在取得病人合作,增加其自行排尿信心的前提下,若无禁忌,可协助其坐于床沿或站立排尿;其次帮助病人建立排尿反射,如听流水声、下腹部热敷、自我按摩,用镇静止痛药解除切口疼痛或用氨甲酰胆碱刺激膀胱逼尿肌收缩,都能促进病人自行排尿;上述措施均无效时,在严格无菌技术下导尿,第一次导尿量超过500ml者,应留置导尿管l~2天,有利于膀胱逼尿肌收缩功能的恢复。有器质性病变,如骶前神经损伤、前列腺肥大者等也需留置导尿。

  (七)手术后并发症的预防及护理

  手术后并发症分为两大类:一类为某些手术后特有的并发症,如胃手术后的倾倒综合征,另一类则是多数手术后可能出现的并发症;如出血、感染等。了解其发生的原因邪临床表现,掌握相应的预防及护理措施是术后护理的重要组成部分o

  (一)术后出血 发生于手术切口、空腔脏器及体腔内。当伤口敷料被血液渗湿时应及时打开、检查,若发现血液持续性涌出或在拆除部分缝线后看到出血点,可明确诊断。体腔内出血因位置比较隐蔽、不易及时发现而后果严重。胸腔手术后,胸引管内每小时血性引流液超过100ml且持续数小时,提示有内出血。若术后早期病人出现低血容量性休克的各种表现或有大量呕血、黑便;或引流管中不断有大量血性液体流出,中心静脉压低于0.49kPa(5cmH20)、尿量少于25ml/h,特别在输给足够液体和血液后,休克征象或实验室指标未得到改善、甚至加重或曾一度好转后又恶化,都提示有术后出血。

  预防:①手术时严格止血,关腹前确认手术野无活动性出血点;②术中渗血较多者,必要时术后可应用止血药物;③凝血机制异常者,可于围手术期输注新鲜全血、凝血因子或凝血酶原复合物等。

  处理:一旦确诊为术后出血,迅速建立静脉通道,及时通知医师,完善术前准备,再次手术止血。

  (二)切口感染 指清洁切口和可能污染切口并发感染,发病率为3%~4%左右。常发生于术后3—4天。病人主诉切口疼痛加重或减轻后又加重,伴体温升高、脉搏加速、血白细胞计数和中性粒细胞比例增高。切口有红、肿、热、痛或波动感等典型体征。

  预防:①术前完善皮肤和肠道准备;②注意手术操作技术的精细,严格止血,避免切口渗血、血肿;③加强手术前、后处理,改善病人营养状况,增强抗感染能力;④保持切口敷料的清洁、干燥、无污染;⑤正确、合理应用抗生素;⑥医护人员在接触病人前、后,严格执行洗手制度,更换敷料时严格遵守无菌技术,防止医源性交叉感染。

  处理:切口已出现早期感染症状时,采取有效措施加以控制,如勤换敷料、局部理疗、有效应用抗生素等;已形成脓肿者,及时切开引流,争取二期愈合。必要时可拆除部分缝线或置引流管引流脓液,并观察引流液的性状和量。

  (三)切口裂开 多见于腹部及邻近关节处。腹部切口裂开常发生于术后1周左右、在突然增加腹压,如起床、用力大、小便,咳嗽、呕吐时,病人自觉切口剧疼和松开感。切口裂开分为完全性和部分性两种。前者为切口全层裂开,可有肠管和网膜脱出;后者为深层破裂而皮肤缝线完整,在线脚处可有淡血性液体溢出并渗透敷料。

  预防措施:①手术前加强营养支持;②手术时用减张缝线,术后延缓拆线时间;③在良好麻醉;腹壁松弛条件下缝合切口,避免强行缝合造成腹膜等组织撕裂;④切口外适当用腹:带或胸带包扎;⑤避免用力咳嗽,咳嗽时提供伤口适当的支托并取平卧位,减轻因横膈突然大幅度下降所致的腹内压骤升;⑥及时处理引起腹内压增加的因素如腹胀、排便困难;⑦预防切口感染等。

  处理:对切口完全裂开者,加强安慰和心理护理,使其保持镇静;禁食、胃肠减压;立即用无菌生理盐水纱布覆盖切口,并用腹带包扎;通知医师,护送病人人手术室重新缝合处理。若有内脏脱出,切勿在床旁还纳内脏,以免造成腹腔内感染。

  (四)肺不张 常发生在胸、腹部大手术后,多见于老年人、长期吸烟和患有急、慢性呼吸道感染者。表现为术后早期发热、呼吸和心率加快,继发感染时,体温升高明显,血白细胞和中性粒细胞计数增加。患侧的胸部叩诊呈浊音或实音,听诊有局限性湿罗音,呼吸

  音减弱、消失或为管样呼吸音。血气分析示氧分压下降和二氧化碳分压升高。胸部x线检查见典型肺不张征象。

  预防:保持顺畅的呼吸运动:①术前锻炼深呼吸;②有吸烟嗜好者,术前2周停止吸烟,以减少气道内分泌物;③术前积极治疗原有的支气管炎或慢性肺部感染;④全麻手术拔管前吸净支气管内分泌物;术后取头侧位平卧,防止呕吐物和口腔分泌物的误吸;⑤鼓励病人深呼吸咳嗽、体位排痰或给予药物化痰,以利支气管内分泌物排出;⑥胸、腹带包扎松紧适宜,避免限制呼吸的固定或绑扎;⑦注意口腔卫生;⑧注意保暖,防止呼吸道感染。

  处理:①协助病人翻身、拍背及体位排痰,以解除支气管阻塞,使不张的肺重新膨胀;②鼓励病人自行咳嗽排痰;对因切口疼痛而不愿咳嗽者,可用双手按住季肋部或切口两侧,以限制腹部(或胸部)活动幅度,再于深吸气后用力咳痰;若痰液粘稠不易咳出,可使用蒸汽、超声雾化吸入或使用糜蛋白酶、沐舒痰等化痰药物,③保证摄人足够的水分;④全身或局部抗生素治疗。

  (五)尿路感染 常继发于尿潴留。尿路感染可分为上尿路和下尿路感染。前者主要为肾盂肾炎,后者为膀胱炎。急性肾盂肾炎以女性病人多见,主要表现为畏寒、发热、肾区疼痛,白细胞计数增高,中段尿镜检有大量白细胞和细菌,细菌培养可明确菌种,大多为

  革兰染色阴性的肠源性细菌。急性膀胱炎主要表现为尿频、尿急、尿痛、排尿困难,一般无全身症状;尿常规检查有较多红细胞和脓细胞。

  预防:术后指导病人尽量自主排尿,预防和及时处理尿潴留是预防尿路感染的主要措施。

  处理:保持排尿通畅:①鼓励病人多饮水,保持尿量在1500m/d以上;②根据细菌药敏试验结果,合理选用抗生素;③残余尿在500ml以上者,应留置导尿管,并严格遵守无菌技术,防止继发二重感染。

  (六)深静脉血栓形成 常发生于术后长期卧床、活动减少的老年人或肥胖者,以下肢深静脉血栓形成为多见。病人主诉小腿轻度疼痛和压痛或腹股沟区疼痛和压痛,体检示患肢凹陷性水肿,用肠肌挤压试验或足背屈曲试验阳性。

  预防:①鼓励病人术后早期离床活动;卧床期间进行肢体主动和被动运动,如每小时10次腿部自主伸、屈活动,或被动按摩腿部肌肉、屈腿和伸腿等,每天4次,每次l0min,以促进静脉血回流,防止血栓形成。②高危病人,下肢用弹性绷带或穿弹性袜以促进血液回流;③避免久坐,坐时避免跷脚,卧床时膝下垫小枕,以免妨碍血液循环;④血液高凝状态者,可用小剂量阿司匹林、复方丹参片或用小剂量肝素;也可用低分子右旋糖酐静脉滴注,以抑制血小板凝集。

  处理:①抬高患肢、制动;②忌经患肢静脉输液;③严禁局部按摩,以防血栓脱落;④发病3天以内者,先尿激酶8万/次,溶于低分子右旋糖酐500ml中溶栓治疗,继之抗凝治疗;发病3天以上者,先肝素静脉滴注,停用肝素后第2天起口服华法林,持续3—6月。抗凝、溶栓治疗期间均需加强出、凝血时间和凝血酶原时间的监测。

  [护理评价]

  (一) 病人是否具备有关术后饮食、活动、切口护理、导管护理的相关知识。

  (二)病人疼痛是否减轻或消失。

  (三)病人能否有意识地排尿,膀胱残余尿量是否小于50ml。

  [健康教育]

  出院健康教育

  1.饮食 合理进食含有足够能量、蛋白质和丰富维生素的均衡饮食。胃切除术后病人应少量多餐。

  2.休息和活动 注意劳逸结合,适量活动。可进行散步等轻体力活动,以逐渐恢复体力;术后6周内不宜举起重物。

  3.服药和治疗 术后继续药物治疗常是手术治疗的延续过程,病人应遵医嘱按时、按量服用。为避免和延迟肿瘤复发、延长生存期,肿瘤患者,应坚持定期接受化疗和放疗。

  4.切口护理 ①闭合性切口:拆线后用无菌纱布覆盖1—2天。②开放性切口:遵医嘱定期到医院复查,更换敷料。

  5.就诊和随访 病人出院后若出现:体温,38℃、伤口引流物有异味、切口红肿或有异常腹痛、腹胀、肛门停止排便排气等症状/体征,应及时就诊。一般病人于手术后1-3个月到门诊随访1次,通过系统体检,了解机体的康复程度及切口愈合情况。肿瘤病人应于术后2-4周到门诊随访,以制定继续治疗方案

  小结

  手术后的护理是外科护理学中非常重要的一部分,外科疾病种类各异,但是外科疾病手术后的护理有很多共性的内容。本次课程主要介绍了手术后病人的护理评估、护理诊断、护理措施,重点内容是手术后病人的护理措施,手术后常见的并发症。

  复习思考题、作业题

  1. 一女病人欲行胃大部切除手术,请问手术后护理措施有哪些?

  2.手术后常见的并发症有哪些?

  3.手术后常见的不适有哪些?

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